1 / 6

Bagaimana Anda menilai keramahan dan profesionalisme staf kami?

Sangat Puas

Cukup Puas

Kurang Puas

Tidak Puas

2 / 6

Bagaimana Anda menilai kebersihan dan kenyamanan fasilitas kami?

Sangat Puas

Cukup Puas

Kurang Puas

Tidak Puas

3 / 6

Seberapa jelas informasi yang Anda terima mengenai layanan yang diberikan?

Sangat Jelas

Cukup Jelas

Kurang Jelas

Tidak Jelas

4 / 6

Apakah Anda pernah diminta memberikan imbalan (uang, barang, atau bentuk lain) untuk mendapatkan pelayanan dari kami?

Tidak Pernah

Pernah

5 / 6

Bagaimana Anda menilai keseluruhan pengalaman Anda dengan layanan yang kami berikan?

Sangat Puas

Cukup Puas

Kurang Puas

Tidak Puas

6 / 6

Apakah ada saran atau masukan untuk perbaikan layanan kami di masa mendatang?

Nama Lengkap

Usia

Jenis Kelamin

Unit Kerja/Asal Instansi/Alamat

Saran atau Masukan